היפרדות שליה היא סיבוך המתפתח במהלך ההיריון, הבא לידי ביטוי בכך שמעטפת השליה נפרדת מהרחם. לפי נתונים מחקריים שנאספו בעשורים האחרונים, נכון להיום מדובר באחד הגורמים השכיחים ביותר לדימומים המתרחשים בטרימסטר השלישי (השליש האחרון של ההיריון).
היפרדות שליה מתרחשת בשכיחות של 1%, אך סיבוך זה נחשב למסוכן במיוחד. זאת כיוון שהוא גורם למוות תוך רחמי ב-40-20 אחוז מהמקרים.
מה הם הגורמים להיפרדות שליה?
ישנה שורה ארוכה של בעיות כמו קואגולפתיות שונות ובעיות קרישה או אירועים כמו יתר לחץ דם וטראומה, שיכולים להוביל להיפרדות של סיסי השליה מהסגמנט הרחמי אליו היו מחוברים. תהליך זה גורם לדימום, שבתורו מוביל להיפרדות נוספת ולהמשך הדימום. בכ-80 אחוז מהמקרים מדובר יהיה בדימום נרתיקי, אך בשאר המקרים, הדימום יישאר ברחם. מצב זה נקרא concealed form, או היפרדות שליה זמנית.
ישנם מספר מנגנונים שעשויים לגרום להיפרדות שליה. מנגנון אחד כולל פגיעה מקומית בכלי דם (פגיעה וסקולרית), המובילה לקרע של כלי הדם המקומיים בשליה, לדימום ולהיווצרות של המטומה. ההמטומה בתורה מובילה להיפרדות נוספת של רקמה, לדימום וכן הלאה.
מנגנון ידוע נוסף כולל עלייה חדה בלחץ הדם הוורידי ברחם, המוביל לשינויים בוורידי השליה ולהיווצרות של גודש בהם, המוביל להיפרדות השליה.
גורמים המקושרים להיפרדות שליה במנגנון של פגיעה וסקולרית כוללים בין היתר שימוש בקוקאין, עישון סיגריות, אי ספיקת כליות כרונית, סוכרת, יתר לחץ דם כרוני ורעלת היריון.
לצד גורמים המקושרים להתרחבות ורידית והיווצרות של גודש ומנגנונים המקושרים לפגיעה וסקולרית, יש לציין כי ישנם גם גורמים מכניים שונים, המקושרים לסיבוך מסוכן זה. יחד עם זאת, הגורמים המכניים מהווים סך הכול בין 5-1 אחוז ממכלול הגורמים האפשריים.
הגורמים המכניים כוללים בעיקר טראומה בטנית או גורמים שונים המובילים ללחץ מכני על הרחם. בין היתר מדובר בפקיעת מים מוקדמת, חבל טבור קצר או לידת תאום ראשון. גורמים נוספים כוללים היווצרות של קרישי דם בשליה. ב-20% מהמקרים, הדימום נותר פנימי והסיכוי לפיכך להיפרדות שליה, גבוה יחסית.
מה הם גורמי הסיכון להיפרדות שליה?
- יתר לחץ דם בהיריון
- טראומה (זיהום, נפילה, תאונת דרכים, תקיפה אלימה וכיו"ב)
- חבל טבור קצר מהרגיל
- פיברומיומה הממוקמת מאחורי השליה
- ירידת מים מוקדמת
- נשים מתחת לגיל 20 או מעל גיל 35
- היפרדות שליה בהריונות קודמים
- שימוש בקוקאין
מה הם התסמינים של היפרדות שליה?
את התסמינים של היפרדות שליה ניתן לסווג לארבע דרגות חומרה להלן:
- דרגה 0 – היפרדות שליה א-סימפטומטית, המאובחנת בדיעבד על ידי זיהוי של קריש דם מאורגן או אבחון שליה לאחר היפרדות חלקית במהלך הלידה. למעשה במקרים המסווגים כדרגה 0, האבחון של היפרדות שליה מבוצע רק לאחר הלידה ובחינת השליה.
- דרגה 1 – היפרדות שליה בדרגה 1 מאפיינת 50% מהמקרים. התסמינים הקליניים של דרגה 1 יחסית קלים וכוללים בעיקר רחם מעט רגיש, אך ללא שינויים בקצב הלב של האם, ללא קרישיות יתר וללא מצוקה עוברית. כמו כן ייתכן דימום נרתיקי מועט.
- דרגה 2 – דרגה 2 מאפיינת כ-27% מהמקרים. במקרים האלו ייתכנו רחם רגיש ברמה בינונית עד חמורה, התכווצויות של הרחם, טכיקרדיה אימהית, מצוקה עוברית, דימום נרתיקי בינוני, היפופיברינוגנמיה ושינויים בלחץ הדם האימהי במעבר מישיבה לעמידה.
- דרגה 3 – דרגה 3 היא הדרגה החמורה ביותר של היפרדות שליה ומאפיינת כ-24% מהמקרים בלבד. דרגת חומרה זו כוללת כאבי בטן חמורים, קרישיות, שוק (של האם), ייתכן דימום נרתיקי משמעותי, היפופיברינוגנמיה, התפתחות של קרישה תוך-כלית מפושטת וכן סיכון גבוה למות העובר.
כיצד מטפלים בהיפרדות שליה?
יש להעלות את החשד לכך שהמטופלת סובלת מהיפרדות שליה, כאשר אישה הנמצאת בהיריון מתלוננת על כאבי בטן ממוקמים שהופיעו בפתאומיות, בשילוב עם דימום נרתיקי. במקרים האלו יש לבצע בדיקת אולטרסאונד במטרה לשלול גורמים אחרים לדימום, כמו שליית פתח. אם האם בעלת סוג דם שלילי, יש לתת לה זריקה של אנטי-D.
הטיפול משתנה בהתאם למצב העובר ובהתאם לעוצמת הדימום וכמות הדם שאבד. אם העובר בן פחות מ-36 שבועות ולא מראה סימנים למצוקה עוברית וכן אם האישה ההרה לא סובלת מתסמינים קליניים, ניתן להסתפק במעקב בלבד, עד לשלב שבו העובר מגיע לבשלות. לעומת זאת אם העובר כבר בשל ללידה, יש ליילדו, בעיקר במצבים שבהם האם או העובר נמצאים במצוקה. בהתאם לצורך, יש לתת מנות דם.
לידה נרתיקית מקבלת עדיפות על פני לידה בניתוח קיסרי, למעט במקרים שבהם מזהים מצוקה עוברית. אישה עם היפרדות שליה שילדה, צריכה להישאר בבית החולים ולעבור ניטור קפדני במשך שבעה ימים. זאת על מנת שניתן יהיה לאבחן מוקדם ככל האפשר post partum hemorrhage או דימום במהלך משכב הלידה ולהגיש טיפול מהיר.
קראו עוד: קשיי נשימה של העובר
